文|李文秀

　　医疗保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排。坚持以人民为中心，是医疗保障工作的根本出发点和落脚点。省医保局牢固树立以人民为中心的发展思想，自觉践行“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的初心使命，着力推动海南医疗保障事业高质量发展，以医保工作新成效助力海南自贸港建设。

　　推动海南医疗保障事业高质量发展取得新成效

　　2023年，省医保局深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，统筹推进医保待遇政策调整、药品集中采购、医疗服务管理、支付方式改革、基金使用监管以及医保服务管理等各项业务工作，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，实现主题教育与医保改革发展“双促进”“双提高”。

　　扎实推进重点改革任务。促成省政府与国家医保局签署《共同推进真实世界数据医保应用合作备忘录》，开展真实世界数据助力医保价值购买、提升医保基金大数据监管能力工作试点，完成首笔医保数据要素支持商保理赔业务交易服务，筹建海南真实世界数据医保创新应用中心，成功举办中国（海南）第一届真实世界数据医保创新应用大会。全国首创建立“医药招采价格引导机制”，累计抓取药品价格信息30万余条，引导1万多种药品主动降价，平均降幅25.4%，被国务院纳入第七批自贸区制度创新案例向全国推广。推动全国首个省级多层次医疗救助示范区建设，联合省卫健委、省民政厅、省乡村振兴局等12个部门建立“海惠帮”多层次医疗救助公益基金，完成过渡平台建设并投入运行，实现医疗救助“1次申请、多部门联合受理”，救助经济困难患者970名。牵头编制三医联动数据标准，积极推动组建全省三医大数据信息中心，数字健康海南建设迈出新步伐。

　　不断充实群众医疗保障内涵。抓好全民参保扩面工作，2023年度全省基本医保参保人数942.58万人，超额完成国家下达的年度参保人数指标；通过开发参保扩面应用小程序、定期召开调度会、开展集中宣传等措施，大力发动群众参保，2024年度城乡居民基本医保全省已参保667.29万人。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，全省四类人员参保率为100%，全年推送监测对象12期8.17万人次，跟进实施临时救助1374人，救助金额1009.67万元。优化医保待遇政策，修订门诊慢性特殊疾病管理暂行办法，扩大城镇从业人员基本医保个人账户使用范围，推进“两病”门诊用药保障人群全覆盖，协助推动2024版普惠型商业补充医疗保险“惠琼保”落地。扎实做好医疗救助工作，简化优化经办流程，调整起付线，全年资助参保18.33万人、资助金额5874.44万元，门诊和住院医疗救助111.51万人次、救助金额1.81亿元。

　　着力减轻群众医药费用负担。严格执行国家2022版医保药品目录，2023年协议期内谈判药惠及群众239.33万人次，叠加降价和医保报销，为我省患者减负12.47亿元。常态化推动集中带量采购工作，累计执行国家组织的前八批和9个省际联盟超840个集采药品以及20余个医用耗材集采中选结果，平均降幅超50%，累计节约采购资金超35亿元，落地集采品种数和联盟数在全国名列前茅。加强医药挂网管理，全年全省药品和医用耗材网上交易总金额分别为52亿元和8亿元，采购极值药品、极端值药品占比仅为1.8%、0.6%，为全国最低和次低。做好新冠“乙类乙管”后医疗保障工作，率先实施新冠救治药品费用医保基金预付制，预付资金超4.3亿元。

　　进一步加强医疗服务管理。深化医疗服务价格改革与管理，调整医疗服务价格项目943项，审核完成190项拟引进的医疗服务项目，向国家医保局报送5项新增数字疗法项目，将口腔种植类医疗服务价格项目由原来的19个整合为15个，上线“药耗服”价格监测系统并实现试运行。深化DIP（即“按病种分值付费”）支付方式改革，印发《海南省DIP目录2.0（试行）》等文件，上线全省统一的付费系统，实现19个市县、371家医疗机构全覆盖，提前一年完成国家工作目标。制定村卫生室针灸、推拿等30项中医适宜技术收费标准和医保支付政策，出台支持创新药械发展的若干措施，动态调整更新30个药品医保试点支付标准，增补6个试点药品医保支付标准，批准海南医学院第二附属医院等5家公立医疗机构开展特需医疗服务。

　　持续强化医保基金监管。加大监督检查力度，2023年全年共检查定点医药机构2913家次，处理848家次，追回医保基金1.3亿元，行政处罚2527.91万元。强化数据赋能监管业务，完成医保基金智能审核和监控知识库、规则库年度调整和门诊审核规则上线使用，全年通过智能监管系统拒付医保基金1.2亿元。建立健全监管制度机制，联合省财政厅、省公安厅、省卫健委等部门出台加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施、举报奖励办法实施细则，建立健全违法违规问题自查自纠、案件审理和公开征集问题线索制度。探索建立跨部门信用联动监管机制，联合省卫健委、省药监局推动“三医联动”信用立法。

　　全力优化医保服务。扩大定点零售药店覆盖范围，推动“双通道”药品管理政策落地落实，全省定点零售药店860余家，“双通道”定点医疗机构、定点零售药店分别为63家、47家，全年“双通道”结算费用2197.22万元。拓展信息化应用，医保码累计激活超691万人，126家定点医疗机构完成医保移动支付接口接入并实现门诊结算报销。推行“社银综合柜员制双向入驻”，开设334个“医保便民服务站”，覆盖全省所有行政区、镇、农场。大力推行“网上办”，49个医保服务事项中40个可以网上办。提升跨省直接结算质效，2023年全省外出就医直接结算30.7万人次，减少个人垫付10.78亿元，住院费用跨省直接结算率达到88.9%，提前完成“十四五”规划目标。

　　奋力谱写海南医疗保障事业高质量发展新篇章

　　2024年是中华人民共和国成立75周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，也是海南自贸港封关运作攻坚之年。省医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，推进改革创新稳健扎实、制度政策规范完善、管理服务提质增效，重点抓好“2+3+2”工作任务。

　　抓好2项重点工作。一是抓好省局共建事项。加快推进海南真实世界数据医保创新应用中心的实体化运作。抓好课题研究和成果转化，形成真实世界数据医保应用指导原则、技术路径等医保决策的重要政策工具。试点开展乐城特许药品医保准入评估研究工作，为医保谈判准确评估创新药品的价值提供参考。利用海南三医联动数据优势，为国家在药品集采、续约定价等方面提供数据和证据支撑。完善医保数据要素流通的安全管理制度、权益分配制度等，稳妥推进医保数据要素流通交易。二是抓好参保扩面工作。落实工作机制，推动数据共享共用，完善参保小程序，构建防断保监测信息模块。精准发力做好宣传，抓好灵活就业人员、在校学生、新生儿等重点人群参保工作。推进参保与缴费业务线上“一网通办”、线下“一厅联办”，为参保人提供“一站式”服务。

　　完善3个机制。一是进一步完善待遇保障机制。抓好农村低收入人口参保工作，规范资助参保对象身份变更，完善高额医疗费用负担患者动态监测预警机制，降低因病致贫返贫风险。继续推动全国首个省级多层次医疗救助示范区建设，完善平台功能，探索拓宽资金筹集渠道，继续开展地中海贫血多层次医疗救助专项活动。联合相关部门支持、规范“惠琼保”长期可持续发展，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。制订工作方案及其相关配套文件，明确覆盖范围、筹资模式、待遇水平、评估标准、服务规范等内容，推动建立长期护理保险制度。二是进一步完善基金监管机制。用好传统监管方式，将飞行检查、专项整治、日常监管等措施进一步做精做细，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、过度诊疗以及医疗不足等问题实施重点打击整治，实施定点医药机构分级分类监管。强化现代监管手段应用，推动智能监控事前、事中、事后全流程监管，持续深入开展医保反欺诈大数据应用监管试点，强化大数据实时监测分析，提高监管工作的颗粒度和精准度。健全基金监管长效机制，研究出台基金使用监督管理办法，修订完善飞行检查规程，探索打通医保基金监管与“1+9”监督体系贯通联动渠道。开展三医联动信用立法，出台医保基金监管领域信用管理办法，推进医保基金监管信用体系建设。三是进一步完善三医协同机制。高质量开展医疗服务价格动态调整，重塑我省医疗服务价格管理体系，探索将价格调整增量主要用于医务人员薪酬的有效方式。落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划。抓好新批次国家组织药品和高值医用耗材集采落地，持续推进集采政策成体系、精细化管理，在非中选药品支付标准维护、替代用药使用监测等工作上做出海南特色。完善“医药招采价格引导机制”指标和评价体系，推动“药、耗、费”一体化监管机制建设。落实《海南省支持创新药械发展的若干措施》，加快推动创新药械上市使用。

　　提升2项能力。一是提升医保服务能力。贯彻落实《社会保险经办条例》，加快推进全省医保经办信息化标准化建设，持续完善我省五级经办体系，增强基层医保经办服务能力。持续释放“双通道”政策效能，提升国家医保谈判药品可及性。加快推进定点零售药店扩容工作，并及时将符合条件的纳入门诊统筹。扩大跨省联网定点医疗机构覆盖范围，探索开展定点零售药店跨省异地就医结算服务。强化大数据赋能经办服务，推动更多医保公共服务事项“网上办”“掌上办”“视频办”。深入推进医保关系转移接续“跨省通办”，优化个人账户资金跨省转移流程。优化跨省异地就医结算管理服务，探索扩大门诊慢特病结算病种范围。二是提升信息化支撑能力。深化医保信息平台应用，充分发挥公共服务、医保经办、支付方式、基金监管、价格管理、药品和医用耗材招采等子系统支撑作用，加快推进“三电子两支付”工作，推动“两结合三赋能”落地见效。加强医保大数据理论研究和实践探索，支撑医保科学决策。开展以医保数据赋能医保业务为导向的数据应用场景建设，形成具有海南特色和规范的医保数据开发应用模式。强化三医联动信息应用，推动三医数据标准规范在海南广泛实施和应用。H

　　（作者系省医疗保障局党组书记、局长）

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