文|余小林

　　党的十八大以来，习近平总书记站在全局和战略的高度，深刻回答了新时代为什么要深化医保改革、怎样深化医保改革的重大时代课题，推动我国医疗保障事业发展进入新阶段。党的二十届三中全会指出，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。要推进基本医疗保险省级统筹，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，为进一步深化医疗保障制度改革提供了根本遵循。

　　儋州市作为国家确定的海南省唯一先行先试开展DRG支付方式（DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，即按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。海南其他市县均采取DIP支付方式，即按病种分值付费，利用大数据将住院病例按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费）改革的试点城市，深入学习领会、坚决贯彻落实习近平总书记关于深化医疗保障制度改革的重要批示指示精神和党的二十届三中全会精神，在省医保局精心指导下，创新推进DRG支付方式改革，完成了从试点探索到扩面推开再到提质增效的实践过程，发挥了试点作用，为全省进一步深化医保制度改革起到了积极的示范效应。儋州市连续两年在国家医保局跨省交叉调研评估中获评优秀等次，今年5月作为DRG付费试点示范城市代表在国家医保局召开的培训会议上作DRG付费改革经验交流。

　　以系统思维和首创精神，纵深推进DRG支付方式改革

　　抓思想引领，凝聚深化改革的普遍共识。习近平总书记深刻指出，建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。深化医保支付方式改革，旨在建立一个与社会公众利益相一致，与医、保、患各方价值追求目标相一致的支付机制。为强化思想认识，儋州始终将思想引领作为深化改革的关键抓手。一是加强学习动员。通过会议宣讲、业务培训、调研学习等多种方式，推动相关部门深入学习领会习近平总书记关于深化医疗保障制度改革的重要论述精神，从政治和全局高度把握医保支付方式改革的初衷和使命，引导相关人员形成改革共识。二是注重对外学习。近年来先后4次组团赴国内经济发达地区学习，带着问题去，带着成果回。特别是去年7月，组团前往四川眉山、江苏无锡调研，学习借鉴两地做法，结合儋州实际制定《中医优势病种按疗效价值付费办法》，并建立医保信息预警提示机制。三是搭建交流平台。去年11月，在省医保局的指导支持下，儋州主动筹划举办全国（部分省市）DRG付费改革研讨会，邀请部分学者专家和先进单位同台交流、相互促进，提升了儋州乃至海南在此领域的改革影响力。

　　抓组织推动，强化改革落地的统筹保障。习近平总书记指出，“要深化医保支付方式改革，完善医药服务价格形成机制。”改革是推动发展的根本动力，是推进社会保障制度更加成熟定型的必然要求。DRG付费改革越向深入，遇到的困难愈多，情况也愈复杂，越是需要统筹组织、系统谋划。一是加强统筹调度。儋州主要领导亲自抓改革，定期听取汇报，研究推动工作。分管领导深度介入，亲自谋划工作，亲自带队调研，亲自沟通专家，近两年来，先后3次召开会议、3次现场调研，研究解决了10余项改革重点难点问题。医保部门坚持月例会制度，牵头协调改革具体事项。二是注重机制建设。坚持边实践探索，边建章立制，完善了调整、考核、处理、协调四项机制，制定了“一个细则、二个办法、三个工作流程、四个管理规程”及系列配套管理制度、政策文件，形成了一套较完备的制度集成体系。三是强化制度创新。聚焦支持医疗创新，顺应医疗发展形势，制订相关制度，发挥引领作用，如出台《儋州市DRG付费改革支持新技术、新药使用的若干措施》，推动DRG付费向内涵式、精细化发展。

　　抓协同联动，推动改革各方相向而行。习近平总书记指出，“要坚持不懈、协同推进‘三医联动’，健全筹资和待遇调整机制，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革”，强调要将改革着力点放在系统集成、协同高效上。医保支付改革不能只有医保部门“唱独角戏”，儋州着力在部门协同、形成合力上下功夫。一是理顺医保工作机制。针对医保行政和经办分立带来的沟通、执行不够通畅的问题，专门制订两家单位协同工作办法，细化各自职责，理顺工作流程。2024年,儋州将医保中心与医保局调整为归属同一市领导分管，进一步强化了工作协同。二是做实“三医联动”机制。结合付费改革推进需要，延伸制订“三医联动”工作细则，明确范围事项、责任主体、议事程序，将“三医联动”具体化、机制化，推动一批改革难点问题得到解决。三是健全协商谈判机制。医保局主动走进医疗机构，听取对DRG改革的意见建议，积极回应质询，解决医院合理诉求。医保局与医疗机构就DRG的分组方案、权重测算、支付规则等充分协商，在“动态博弈”中让医疗支出得到合理补偿，提升医保工作透明度和公信力。

　　抓问题导向，因地制宜破解改革卡点堵点。习近平总书记指出，“要继续加大医保改革力度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’‘救命钱’。”DRG付费方式在地方仍是新生事物，推进中遇到困难问题在所难免。儋州明确不当改革的“被动执行者”，强调要发挥改革主动性，因地制宜直面问题。一是破除认识误区。针对普遍存在的“DRG导致医院亏损，影响医院发展”的偏颇观点，从抓关键少数入手，通过安排外聘专家与院长一对一沟通，共同谋划改革工作；组织医院主要负责人到先进地区考察，近距离观摩DRG改革成功实例，帮助其扭转思想观念，推动医院从“要我改、不想改”逐步转向“我要改、主动改”。二是优化制度设计。对于DRG操作中的技术问题，实事求是加以研究解决。例如，针对医疗机构反映强烈的高倍率病例大量亏损问题，制订DRG付费补充支付规定，支持医院做好重病救治；改变以前按照每家医院费用水平设置病组点数调整系数的做法，改成以每一类别医院设置病组点数调整系数，做到同类别医院同病组点数调整系数一致。相关举措利好医院，受到欢迎。三是建立预警机制。依托大数据应用常态化开展DRG付费分析，对苗头性、倾向性问题及时提示，对不合理数据及时纠偏。2023年以来，共发布4批次59条预警提示信息，帮助医疗机构前移风险关口，减少违规受处罚情况。

　　儋州市DRG付费改革取得的主要成效

　　经过两年努力，儋州DRG付费改革工作提前一年超额完成国家确定的三年行动计划全面覆盖的目标任务，在促进实现“医、保、患”三方共赢上取得了积极成效。

　　参保人就医获得感不断增强。实施DRG付费改革，有效降低了就医经济成本和社会成本，群众就医满意度进一步提高。据统计，2023年儋州市29家医疗机构住院患者次均住院费用7071.45元，同比下降14.96%；人均住院费用9952.96元，同比下降14.42%；自费费用占比5.30%，同比下降3.80%；住院实际补偿比66.51%，同比增长1.29%。今年1-6月住院患者次均住院费用6467.11元，较实际付费前2022年1-6月（以下同）下降23.13%；人均住院费用8135.50元，下降24.62%；自付费用占比28.74%，下降1.17%，自费费用占比5.04%，提高0.44%，住院实际补偿比66.22%，提高0.48%。DRG付费改革达到预期效果。

　　医保基金使用绩效有所提高。实施DRG付费改革后，医保基金整体运行平稳可控，基金结算率整体提升。据统计，2023年，儋州按项目付费统筹基金的住院统筹基金支出42660.82万元，DRG付费基金支付47039.30万元，DRG实际支付与按项目付费统筹基金支付结余4378.48万元，全市DRG付费基金结付率110.32%，24家医院基金结付率超过100%，占实施医院总数的82.76%，两家三级医院分别结余留用金额1671万元、1682万元，有效激发医疗机构加强精细化管理的内生动力。与此同时，医保部门专业能力得到提升，特别是去年以来，通过分析预警DRG付费模式下容易发生的分解住院、高套入组等异化行为，监测分解住院的14天再入院率指标同比下降了42.75%，有效保障医保基金安全和防控违规违纪风险。

　　医院精细化管理水平得到提升。实施DRG付费改革后，医疗机构医疗效率不断提高，资源配置持续改善，成本控制能力、医疗服务能力、服务效率以及安全质量得以提升。全市29家医院DRG入组率97.30%，同比提高1.14%；伴有严重合并症、并发症病例占比8.20%；手术操作病例占比29.47%。医用耗材费用占比13.33%，药品费用占21.82%，检查（检验）费用占比23.93%。两家三级医院在改革进程中急危重症救治能力有所提升，患者收治更符合功能定位，拓展了发展空间。儋州市二级及以上公立医院医改监测表数据显示，2023年医院出院患者三、四级手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者按临床路径管理的比例、医疗服务收入占医疗收入的比例同比分别增加了11.22%、36.98%、67.57%、119.75%和8.22%。

　　下一步工作启示

　　儋州的DRG医保支付方式改革实践，是海南高质量建设医保制度体系的一个缩影，也为全省医保支付方式改革高效开展提供了镜鉴。下一步，儋州将从坚定不移拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”的政治高度，深刻理解、全面贯彻习近平总书记关于深化医疗保障制度改革重要论述精神和党的二十届三中全会精神，按照省委、省政府的部署和要求，结合儋州本地实际，推动医疗保障制度改革攻坚克难、创新发展，更好地发挥DRG医保支付方式改革对于“三医协同”发展的促进作用，进一步增强儋州百万人民在海南自贸港建设中的获得感、幸福感、安全感。

　　一是完善“三医联动”体制机制。三医之间衔接不畅、政出多门、难以统筹等问题客观存在，建议海南创新三医协同机制，研究捋顺三医领导机制，优化行政运行机制，先行规范构建三医部门协同工作机制，探索三明模式可学习借鉴之处，更好促进本地三医联动。

　　二是优化医保基金付费方式。海南推进城市医疗集团改革和优质医疗资源下沉，面临医疗机构利益格局调整，特别是医院政策性亏损缺乏合理补偿等难题。医保支付方式改革对于引导医院转变服务行为、平衡集团内部利益具有杠杆作用。建议探索在具有良好监管基础的市县，试点分集团按人头打包付费机制，用结余基金留用引导医疗集团落实分级诊疗、注重健康管理、做实家庭医生制度等，更好促进“以健康为中心”的医改理念在海南有效落地。

　　三是给予年度基金预算激励。海南是国内首个实现省级统筹的省份，省级部门在审定地方年度医保基金预算时，在设定年度基金支出统一增长率的情况下，建议对于开展DRG/DIP付费改革取得较好效果、基本实现了预期的“控费”目标、节约了医保基金支出的市县，充分考虑DRG/DIP付费“挤水分”带来基金总量的缩减，对上一年度基金实际支出基数的认定给予相应的补充扩容，以持续激励、调动医疗机构改革的积极性主动性，进一步支持医疗机构高质量发展。H

　　（作者系儋州市委常委、市政府副市长）

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